Postinjekční sarkom u koček
Dnešní článek se bude týkat kočičí onkologie. Postinjekční sarkom, neboli FISS (z anglického Feline injection site sarcoma) nebo dříve také postvakcinační sarkom, je typ nádoru, který je typický pouze pro kočky a u jiných živočišných druhů zatím popsán nebyl. Jeho výskyt je sice poměrně vzácný, ale s ohledem na to, že jeho vznik jsme do jisté míry schopni ovlivnit, nebo spíše minimalizovat toto riziko, zaslouží si zcela jistě větší pozornost.
Co to FISS vlastně je?
Jedná se o vysoce agresivní a infiltrativní zhoubný nádor mesenchymálního původu. Tento nádor prorůstá hluboko do tkání včetně svalů, avšak jeho metastatický potenciál (schopnost tvořit vzdálené metastázy, tedy metastázy v orgánech vzdálených od místa původního tumoru) je relativně nízký, dosahuje zhruba 20 až 25 %. Pokud již metastázy vzniknou, nacházejí se nejčastěji v plicích.
Jak vzniká?
Proč se nádor v místě vpichu léčiva či vakcíny utvoří, zatím není plně objasněno. Nejpravděpodobněji se jedná o reakci vazivové tkáně na chronický zánět vyvolaný cizím materiálem po podkožní či svalové injekci nebo po podkožním traumatu. Může se rozvinout v širokém časovém okně od 4 týdnů do 10 let po aplikaci. Riziko vzniku výrazně stoupá s počtem vakcín podaných do jednoho místa – jedna vakcína zvyšuje riziko o 50 %, dvě vakcíny o 127 % a tři vakcíny až o 175 %.
Jak vypadá?
Navenek se nádor projevuje jako pevná, nepravidelná bulka pod kůží. Kočku obvykle nebolí a na pohled může vypadat jasně ohraničená. Často se objevuje na hrudníku, a to i v případě, že kočka dostala injekci do zadní nohy. Látka totiž může pod kůží cestovat (migrovat). Nádory často bývají přisedlé k podkladu, a s postupujícím růstem velikosti mohou ulcerovat (tvoří se otevřená rána na povrchu kůže, která se neuzavírá bez ohledu na prováděnou terapii).
Co vás čeká u veterináře, pokud se takový útvar u vaší kočky objeví?
Při diagnostice se uplatňuje pravidlo 3-2-1 doporučené Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force, že provádět biopsii je nutné u jakéhokoli útvaru, který:
- přetrvává 3 měsíce po injekci
- je větší než 2 cm
- se nadále zvětšuje 1 měsíc po aplikaci
V rámci diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit absces (dutinu vyplněnou hnisem), vzniklý přímo v místě injekce, pokud je známé, nebo například po kousnutí od jiné kočky. Diagnostický postup zahrnuje vyšetření krve a moči, rentgen hrudníku. Při následném plánování chirurgického zákroku bývá potřebné přidat ještě pokročilejší zobrazovací metody jako je CT či MRI vyšetření.
Cytologické vyšetření, které se běžně používá u jiných typů nádorů, nebývá vždy spolehlivé, protože centrum tumoru tvoří nekróza a zánětlivá infiltrace. Doporučuje se proto chirurgická biopsie, kdy je jako vzorek vyjmuta přímo část nádoru.
Jak probíhá terapie?
Nejlepších léčebných výsledků se dosahuje tzv. multimodálním přístupem, jehož základem je extrémně radikální chirurgie provedená specialistou na onkologickém pracovišti. Pro úspěch je nutný boční okraj 5 cm a hloubka na 2 povázky (případně dle CT včetně amputace spinálních výběžků obratlů, pokud je útvar v oblasti hrudníku a v blízkosti páteře). Rána se uzavírá novými, čistými nástroji. I při tomto postupu je šance na kompletní odstranění 97 % a riziko návratu 14 %, přičemž k návratu tumoru může dojít do 2 let i při „čistých“ okrajích.
Lze použít také doplňkovou radioterapii neboli ozařování. Ta by měla začít 10–14 dní po operaci. Chemoterapie nemá bez přítomnosti vzdálených metastáz žádný vliv na dobu přežití, takže není opodstatněná. Výběr chirurga zásadně ovlivňuje prognózu: medián doby přežití (MST) u marginálních resekcí, opakovaných operací nebo zákroků provedených neonkologickým chirurgem činí pouhé 2–3 měsíce, zatímco u radikální chirurgie provedené specialistou dosahuje 9–14 měsíců. Z toho vyplývá, že v takových případech je více než vhodné zvolit zkušeného onkologického chirurga, jehož přístup významně prodlužuje dobu přežití pacienta.
Prevence
S ohledem na to, že zatím nebyl plně objasněn mechanismus vzniku, snažíme se o prevenci zejména tím, že co nejvíce snižujeme počet nutných injekčních aplikací u kočičích pacientů. Vyhýbáme se léčivům či vakcínám, u nichž je známo, že některé z přídatných látek v nich obsažených jsou spojeny s vyšším rizikem vzniku FISS. A pro aplikaci volíme místa, kde je v případě nutnosti možné volit velmi radikální chirurgický přístup, v krajním případě až amputaci. Proto v současné době nejvíce doporučovanými místy pro aplikace jsou končetiny, případně ocas. U pacientů, kde tyto lokality nelze použít, bývá tolerována i oblast břicha